ANEXO IV - DECLARAÇÃO DE MICROEMPRESA E EMPRESA DE PEQUENO PORTE 
 
 
DECLARAÇÃO DE MICROEMPRESA E EMPRESA DE PEQUENO PORTE 
 
 
A empresa ___________________________, inscrita no CNPJ sob o nº 
_____________________, por intermédio de seu representante legal Sr.	(a) 
_____________________, inscrito(a) no CPF sob o nº _______________, DECLARA sob as 
sanções administrativas cabíveis e sob as penas da lei, que esta empresa, na presente data, é 
considerada: 
 
( ) MICROEMPRESA - ME, conforme inciso I do art. 3.º da Lei Complementar nº 123, de 
14/12/2006. 
 
( ) EMPRESA DE PEQUENO PORTE - EPP, conforme inciso II do art. 3.º da Lei 
Complementar nº 123, de 14/12/2006. 
 
(     ) EQUIPARADA, nos termos da LEI nº _____/_____, (especificar). 
 
DECLARA ainda que a empresa está excluída das vedações constantes do § 4º do art. 3.º da 
Lei Complementar nº 123, de 14 de dezembro de 2006. 
 
 
(Observação: em caso afirmativo assinalar a ressalva abaixo)  
 
( ) Declaramos possuir restrição fiscal no(s) documento(s) de habilitação e pretendemos 
utilizar o prazo previsto no art. 43, § 1º da Lei Complementar nº 123/2006 para a regularização, 
estando ciente que, do contrário, haverá decadência do direito à contratação, como também 
sujeição às sanções previstas no art. 81 da Lei nº 8.666/1993. 
 
 
 
Nome do Município /UF, ____ de __________ de ______. 
 
 
______________________________________________ 
Identificação (Razão social do proponente) 
Assinatura do Responsável da empresa.